BSG trifft Grundlagenentscheidung zur Gemeinschaftspraxis

Voraussetzungen der Tätigkeit eines Vertragsarztes in “freier Praxis” – Abgrenzung zur Schein-selbständigkeit

Mit Urteil vom 23.06.2010 hat das Bundessozialgericht eine Grundsatzentscheidung zur Abgren-zung der vertragsarztrechtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) von der so genannten Schein-Gemeinschaftspraxis getroffen. Das BSG hat eindeutige Abgrenzungskriterien zur Differenzierung zwischen einem verdecktes Anstellungsverhältnis (Scheinselbständigkeit) und der freiberuflichen Tätigkeit eines Vertragsarztes in freier Praxis definiert.

(BSG, Urteil vom 23.06.2010 – B 6 KA 7/09 R)

1.

Mindestvoraussetzung für die Stellung eines Vertragsarztes als Mitgesellschafter ist nach Auffassung des Bundessozialgerichts eine Beteiligung des Gesellschafters am wirtschaftlichen Risiko der Gesell-schaft. Trägt ein Gesellschafter kein wirtschaftliches Risiko, etwa weil der betroffene Gesellschafter (z.B. „Junior-Partner“) einen vom Erfolg der Berufsausübungsgemeinschaft unabhängigen, festen Gewinnanteil erhält, liegt unter Umständen ein verdecktes Anstellungsverhältnis (Scheinselbständigkeit) vor. Die Beteiligungsverhältnisse an der Gesellschaft können zwar disparitätisch sein, ein dauerhafter Ausschluss eines Gesellschafters an dem immateriellen Vermögen der Gesellschaft (Goodwill) ist jedoch unzulässig.

Dies hat zur Folge, dass die Kassenärztliche Vereinigung trotz der vorliegenden Genehmigung der Berufsausübungsgemeinschaft durch den Zulassungsausschuss berechtigt ist, die festgesetzten Honorare des Scheingesellschafters im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung gemäß § 106 a SGB V zurückzufordern.

Ein die Zulassungsvoraussetzungen nicht erfüllender oder für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ungeeigneter Arzt, der sich die Vertragsarztzulassung unter Vorspiegelung falscher Tatsa-chen verschafft hat, kann nicht unter Berufung auf den dadurch erworbenen formalrechtlichen Status vertragsärztliche Leistungen erbringen und abrechnen (BSG, Urteil vom 23.06.2010 – B 6 KA 7/09 R).
Die Berufung eines Vertragsarztes auf seinen formalrechtlichen Status (Vertragsarztzulassung) ist – jedenfalls soweit es die Abrechnungsprüfung betrifft – ausgeschlossen, wenn die Zulassungsgremien eine Zulassung bei Kenntnis der genauen Umstände nicht erteilt hätten bzw. nicht hätten erteilen dürfen. Für die Rechtmäßigkeit der Gewährung vertragsärztlichen Honorars kommt es nicht allein darauf an, dass der Vertragsarzt formell zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sondern er muss vielmehr auch materiell berechtigt sein, Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen. Zudem sind die mit der Verleihung des Status einer Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) verbundenen Vorteile gegenüber einer Einzelpraxis nur gerechtfertigt, wenn die rechtsförmige Gestaltung der Kooperation die Gewähr dafür bietet, dass die mit der Genehmigung der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundenen Rechte und Pflichten ordnungsgemäß wahrgenommen werden.

Einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung wie auch einer daraus resultierenden Rückforderung vertragsärztlichen Honorars steht eine etwaige “Tatbestandswirkung” bzw. Drittbindungswirkung der Zulassung bzw. der Genehmigung der Berufsausübungsgemeinschaft in dem Sinne, dass andere Behörden bzw. Gerichte an diese Entscheidung ohne Rücksicht auf ihren Inhalt gebunden sind, nicht entgegen.

2.

Nach § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV hat der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in “freier Praxis” auszuüben. Der Begriff der “freien Praxis” beinhaltet nach Ansicht des BSG einen spezifischen, gesteigerten Gehalt an beruflicher Freiheit.

Der Arztberuf kennzeichne sich durch ein hohes Maß an eigener Verantwortlichkeit und eigenem Risiko in wirtschaftlicher Beziehung. Das Berufsbild der freiberuflich Tätigen trage im Ganzen den “unternehmerischen Zug”, der auf Selbstverantwortung, individuelle Unabhängigkeit und eigenes wirtschaftliches Risiko gegründet sei. Der frei praktizierende Arzt habe die freie Verfügung über die eigene Arbeitskraft, könne insbesondere seine Arbeitszeit frei einteilen, er trage aber auch das volle wirtschaftliche Risiko.

Demnach wird eine Tätigkeit in „freier Praxis” unzweifelhaft durch die Merkmale individuelle Unab-hängigkeit und Tragung des wirtschaftlichen Risikos konkretisiert.

Die Tätigkeit in „freier Praxis“ im Sinne des § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV unterscheidet sich im Gegensatz zur Tätigkeit des Arztes in einem Angestelltenverhältnis im Sinne des § 32b Ärzte-ZV dadurch, dass die vertragsärztliche Tätigkeit in beruflicher und persönlicher Selbstständigkeit gesichert sein und eine erhebliche Einflussnahme Dritter (Weisungsgebundenheit) ausgeschlossen sein muss. Das Bundessozialgericht unterstreicht in diesem Zusammenhang, dass insbesondere in Wahrheit kein verstecktes Angestelltenverhältnis vorliegen darf!

Zur erforderlichen eigenverantwortlichen Gestaltung ärztlicher Tätigkeit gehört es also, dass der Arzt ein wirtschaftliches Risiko trägt. Es muss maßgebend von der Einbringung der Arbeitskraft abhängen, in welchem Umfang durch die freiberufliche Tätigkeit Einkünfte erzielt werden. Das Erfordernis, dass es beim Vertragsarzt maßgebend vom Einsatz seiner Arbeitskraft abhängen muss, in welchem Umfang seine freiberufliche Tätigkeit Einkünfte erbringt, ihn also im positiven wie im negativen Sinne die Chance und das Risiko des beruflichen Erfolges oder Misserfolges persönlich treffen müssen, ist nach Ansicht des Bundessozialgerichts der Notwendigkeit geschuldet, den Status des Vertragsarztes von dem Status des angestellten Arztes abzugrenzen.

Nur wenn die Merkmale der beruflichen und persönlichen Selbstständigkeit gegeben sind, liegt kein (verstecktes) Angestelltenverhältnis vor. Dies bedeutet insbesondere, dass der Vertragsarzt nicht wie ein Angestellter nur ein Festgehalt erhalten darf. Vielmehr muss ihm maßgeblich der Ertrag seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zu Gute kommen, ebenso wie ein eventueller Verlust zu seinen Lasten gehen muss. Dieses Erfordernis muss von Anbeginn der vertragsärztlichen Tätigkeit erfüllt sein, kann mithin nicht für die Dauer einer “Kennenlern- und Erprobungszeit” suspendiert werden.

Zudem muss der Arzt die Befugnis haben, den medizinischen Auftrag nach eigenem Ermessen zu
gestalten sowie über die räumlichen und sächlichen Mittel, gegebenenfalls auch über den Einsatz von Hilfspersonal zu disponieren oder jedenfalls an der Disposition mitzuwirken. Im Ergebnis beinhaltet die Tätigkeit in „freier Praxis” zum einen eine wirtschaftliche Komponente – die Tragung des wirtschaftlichen Risikos wie auch eine Beteiligung an den wirtschaftlichen Erfolgen der Praxis – und zum anderen eine ausreichende Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht. Für das Maß an Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit, das einem Arzt bei der von ihm bei seinem Antrag auf Zulassung geplanten und dann ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit verbleibt, haben sowohl die zugrunde liegenden zivilrechtliche (gesellschaftsrechtlichen) Vereinbarungen als auch die tatsächliche Durchführung der Berufsausübungsgemeinschaft maßgebliche Bedeutung.

  1. Die vom Bundessozialgericht aufgestellten Abgrenzungskriterien lassen sich im Ergebnis wie folgt zusammenfassen:
  2. Der Gesellschafter muss erkennbar ein wirtschaftliches Risiko tragen, d.h. der Minderheitsgesellschafter muss auch an etwaigen Verlusten der Gesellschaft beteiligt sein.
  3. Der Gesellschafter muss stets am immateriellen Vermögen der Gesellschaft (Goodwill) be-teiligt sein.
  4. Der Gesellschafter darf nicht durch Direktionsrechte der Mehrheitsgesellschafter in seiner Dispositionsfreiheit eingeschränkt sein. Der Minderheitsgesellschafter muss in beruflicher und persönlicher Hinsicht über eine ausreichende Handlungsfreiheit verfügen.
  5. Der Minderheitsgesellschafter muss in der Gesellschafterversammlung stimmberechtigt sein.
  6. Es muss eine Weisungsbefugnis gegenüber dem nichtärztlichen Personal bestehen.

3.

Das Bundessozialgericht hat im Übrigen ausdrücklich offen gelassen, ob in ärztlichen Berufsausü-bungsgemeinschaften jeder Partner auch substantiell am Gesellschaftsvermögen beteiligt werden muss oder ob – gegebenenfalls auch nur für eine Übergangsfrist – eine sogenannte “Null-Beteiligung” unschädlich für die Annahme einer Tätigkeit in „freier Praxis“ ist.

Das Bundessozialgericht hat sodann aber ausgeführt, dass ein Minderheitsgesellschafter, der unzweifelhaft ein wirtschaftliches Risiko trägt, gegebenenfalls für eine Übergangszeit eine „Null-Beteiligung“ habe könne.

Wörtlich heißt es im Urteil des BSG vom 23.06.2010 hierzu:

„Allerdings sprechen gewisse Gesichtspunkte dafür, dass eine Beteiligung am Gesell-schaftsvermögen nicht ausnahmslos erforderlich ist. Wenn ein Arzt sowohl am wirtschaftlichen Ge-winn wie auch an einem etwaigen Verlust beteiligt ist, also das Einkommens-Risiko trägt, muss er nicht auch noch zwingend das weitere (Vermögens-)Risiko tragen. So könnten Gestaltungen zulässig sein, in denen Ärzte (gemeinsam) nicht nur die Praxisräume, sondern auch die komplette Praxisausstattung anmieten, ihr Kapitaleinsatz also gegen Null geht, oder in denen ein alteingesessener Vertragsarzt mit einem jungen Arzt, der in fernerer Zukunft die Praxis übernehmen soll, zunächst eine Gemeinschaftspraxis bildet, in der die gesamte Praxisausstattung dem “Alt-Arzt” gehört.“

Da die Folgen einer unzureichenden Gesellschafterstellung und das damit verbundene Damokles-schwert von Honorarrückforderungen die Existenz einer ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft und der an der Gesellschaft beteiligten Vertragsärzte erheblich gefährden können, sind gesellschaftsvertragliche Regelungen im Hinblick auf gegebenenfalls bestehende ungleiche Beteiligungsverhältnisse der Gesellschafter einer genauen Prüfung zu unterziehen, um sicherzustellen, dass die getroffenen Regelungen den nunmehr vom Bundessozialgericht aufgestellten Anforderungen entsprechen.

Jörn Franz
Rechtsanwalt

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